أمراض الجهاز التنفسي

أمراض الرئة

 

أمراض الجهاز التنفسي

تقیحات الرئة

تقیح الجنب :

تقیح الجنب ھو التھاب موضعي أو منتشر في جدارى الجنب الحشوية والجدارية يصاحبه نزيف قیحي في جوف الجنب .

الأسباب المؤدية الى تقیح الجنب :

1-الالتھابات الرئوية أو القصبیة مثل التھابات الرئة – الخراج الرئوي – ويشكل ارتخاء القصبیات نحو 50% من أسباب تقیحات الجنب ، حیث تنفتح بؤرة ( التھابیة ) أو قیحیة رئوية على جوف الجنب مباشرة وتنتشر فیه الجراثیم المرضیة ، أو بآلیة أخرى ناجمة عن انسداد الأوعیة اللیمفاوية مكان الاصابة ، فیرشح اللمف بما فیه من جراثیم من خلالھا إلى جوف الجنب – ومما يزيد كثیرا من نمو ھذه الجراثیم وتكاثرھا وجود فراغ في جوف الجنب ناجم عن انضغاط الرئة الخارجي . لذلك يعد التفريغ السريع للإفرازات القیحیة وإعادة الرئة إلى الانتشار في جدار الصدر من الخطوات الأساسیة في العلاج.

2-بعد العملیات الجراحیة الصدرية حیث يحدث التلوث أثناء العمل الجراحي أو بعده . فقد تكون الأدوات المستعملة غیر معقمة . وقد ينفتح خراج أو قصبة أثناء العملیة إلى جوف الجنب ، وقد تفشل خیاطة قصبیة .... إلخ .

3-الرضوض الصدرية خصوصا المفتوحة كجروح الطعن والطلق النارى وھو ما يحدث أكثر في أوقات الحروب .

4-التجمعات الھوائیة الصدرية العضوية المھملة ، "أى التي يفشل معھا العلاج المحافظ خصوصا الانتظارلعملیة وضع أنبوبة لأكثر من عشرة أيام .

5-التقیحات المجاورة التي توصل الجراثیم لانفتاحھا إلى جانب مباشرة مثل خراج تحت الحجاب الحاجز وخراج جدار الصدر والتھابات المنصف القیحیة وغیر ذلك ...

لقد بینت الدراسة العلمیة أن الجراثیم العنقودية ھي الأكثر مشاھدة وتصل إلى 75 %في الحالات خصوصا في الأطفال تحت سن العامین .

وبدأت تظھر الجراثیم التي تعیش بدون ھواء ( اللاھوائیات ) كسبب آخر بعد تطور عملیة زرعھا على الوسائط الخاصة في 20 %من الحالات .

أما الجراثیم العقدية والرئوية فقد كانت قديما ھي الأكثر مشاھدة وتراجعت في الوقت الحاضر . ومن الممكن ملاحظة نوعین أو أكثر من الجراثیم ، كما أن ( عمل المزرعة الجرثومیة ) قد يكون سلبیا. ويفسر ذاك بشیئین ھما : تناول المضادات الحیوية قبل الزرع ، أو عدم اجرائه على الوسائط الخاصة باللاھوائیات .

التشريح المرضي لتقیح الجنب :

تمر حالة التقیح دائما بثلاث مراحل وبشكل تدريجي وغیر ملحوظ .

1-المرحلة النتحیة ( النزية ) :

تتصف بتجمع سائلي جنبي غزير وسريع ولكنه خال من الجراثیم ، ناقص الكثافة والمحتوى الخلوي ، يظھر كارتكاز في التھاب الجنب المرافق لالتھاب الرئة أو الجدار وتحتفظ الرئة في ھذه المرحلة بقابلیتھا للانتشار والتفريغ بالبذل وھو أساسي جدا في علاج ھذه المرحلة .

2-المرحلة الانتقالیة أو اللیفیة القبحیة :

إذا لم تعالج المرحلة الأولي قد تصل الجراثیم إلى التجمع المصلي فتزداد كمیة الكرات البیضاء واللیمفاوية بشدة ويتعكر لونھا ثم يتقیح ويبدأ الصديد بالترسب على ورقتي الجنب الحشوية والجدارية مشكلا قشرة سمیكة تمنع انتشار التقیح وتوسعة من جھة ، لكنھا في المقابل تحصر الرئة وتفقدھا قابلیتھا للانتشار ويحدث التحجر. والتفريغ لتقیحات الجنب ھو الخطوة الأساسیة للعلاج في ھذه الحالة ، وإلا سیبحث القیح عن مخرج آخر وھو أما عن طريق القصبات فینتج عنه ناسور قصبي جانبي أو عن طريق جدار الصدر مما يسبب الخراج الاضطرارى .

3-المرحلة المزمنة :

تبدأ ھذه المرحلة – عادة – بعد 4 : 6 أسابیع من بداية الإصابة وتتصف بضمور القشرة الجنبیة وظھور التصاقات شديدة جدا تحصر الرئة . علاوة على أن الاضلاع تنجذب إلى بعضھا ، وتصغر المسافات بینھا ثم تفقد قابلیتھا للحركة كما يرتفع الحجاب الحاجز إلى أعلى ويتثبت وينجذب المنصف إلى جھة الإصابة فتنقص وظیفة الرئة أو تزول كلیا . وھذا ما يسمى بالصدر المتحجر ، ولا بد من التدخل الجراحي في ھذه الحالة .

الأعراض الاكلینیكیة :

تختلف ألاعراض السريرية والمعملیة وفقا لشكل تقیح الجنب مختفیة أو ظاھرة ، مترافقة مع ناسور قصبي أم بدونه .

وتبدأ أعراض الالتھاب . بحالة عامة سیئة ، ارتفاع حراري وعرق غزير مع وھن عام وفقدان للشھیة، وألم ،ً صدري بجھة الاصابة مستمر يزداد بالسعال وحركات التنفس العمیقة وتبديل الوضع وقوفا أو جلوسا يرافقه ضیق في التنفس تختلف شدته حسب درجة التجمع المرافق ودرجة الاصابة الرئوية .

ويصاحب السعال غالبا بلغم صديدي غزير تصل كمیته حتى نصف لتر يومیا ، عندما يكون ملازما لخراج صديدي في الرئة أو مع ناسور قصبي . وعند الانفتاح على القصبات قد تظھر علامة القئ الصدري للصديد وتزداد كمیتة عندما يرقد المريض على الجنب السلیم ما عدا ذلك يكون السعال جافا .ً  مثل نصف الجلوس أو الرقاد علىً  معینا ونظرا لشدة الألم ونزول البلغم يأخذ المريض عند الجلوس وضعا الجانب المريض حیث تتحدد الحركات التنفسیة فتخف حدة ھذه الأعراض.

وبفحص المريض يلاحظ تحديدا في الحركات التنفسیة جھة الاصابة ، وباستخدام السماعة الطبیة يلاحظ أيضا ضعفا أو انعداما للآصوات التنفسیة كما تسمع بعض الأصوات غیر الطبیعیة .

ونجد أحیانا ورما على جدار الصدر ( الخراج الاضطراري ) الناجم عن امتداد الالتھاب عبر جدار الصدر وبالتالي يتكون ناسور جلدي جانبي صدري مع نز صديدي مستمر .

التشخیص :

يعتمد التشخیص بشكل أساسي على :

1 -الفحص الاكلینیكي .

2 -الفحوص المخبرية التي توضح ارتفاع الكريات البیضاء وزيادة سرعة الترسیب ونقص في البروتینات مع اضطراب الشوارد .

3 -الصور الاشعاعیة التي تظھر احدى العلامات الاتیة :

• تجمع سائلي جنبي ضعیف مع وجود التھاب رئوي في البداية .

• تجمع سائلي جنبي مع خیوط دموية .

• تجمع سائلي جنبي مع مستوى غازي يدل على وجود ناسور . 

• تجمع سائلي جنبي شامل نصف صدر ظلیل .

• أشكال مختلفة معظمھا يأخذ شكلا دائريا أو بیضاويا يشبه الكیس المائي .

• بذل الجنب ھو الوسیلة الجازمة في التشخیص حیث نحصل على القیح ويرسل مباشرة إلى المخبر لتحديد المجموعة الجرثومیة والمضاد الحیوى المناسب ( زرع وحساسیة ) . 

4 -كما يمكن حقن مادة ظلیلیة عبر أبرة البذل لتحديد مكان وحجمن جوف ذلك الجنب وعلاقته مع القصبات ووجود ناسور قصبي .

5 -استخدام المنظار لتحديد وضع القصبات في الرئة المنضغطة وھل ھناك سبب رئیسي مثل وجود ورم أو الجسم الغريب كما يمكن إجراء التصوير الظلیل للقصبات للتأكد من وجود ناسور قصبي أو خراج في الرئة أو توسع قصبي كسبب دائم لتقیح الجنب .

المعالجة :

الشفاء ھنا مرتبط بتحقیق الشرطین التالیین معا ولا يكفي أحدھما بمفرده ; القضاء على التقیبح والالتھاب ، وانتشار الرئة وعودتھا إلى جدار الصدر . والوصول لذلك يبدأ دائما بتجربة العلاج الذى يعتمد على : 

1 -وضع أنبوبة داخل الصدر المغلق وتوصیلھا تحت الماء وفي أخفض نقطة من الجوف المتقیحج لتفريغه

كلیا.

2 -غسیل جنب متكرر يومیا بالمطھرات الموضعیة مثل محلول ملح فسیولوجي أو كلورواكسادين للمساعدة في القضاء على تقیح موضعیا من جھة ولأزالة الترسبات من جھة ثانیة ، حیث يؤدي تراكمة إلى الانضغاط الرئوي وحصرھا ، وتشكل قشرة سمیكة تحتاج فیما بعد الي تقشیر جراحي. ويمكن أحیانا حقن الخمائر داخل جوف الصدر لأذابة ھذه الترسبات .

3 -التغطیة الواسعة بالمضادات الحیوية وفقا ( للمزرعة ) مع إضافة المترونیدا زول عند وجود اللاھوائیا.كما يجب حقن المضادات الحیوية باستمرار داخل جوف الجنب بعد الانتھاء من غسیلة .

4 -العلاج الداعم لتحسین الحالة العامة للمريض بنقل الدم أو الالبیومین أو البلازما وفیتامینات ومحرضات المناعة.

5 -المعالجة العريضة خصوصا أثناء المرحلة الحادة كخافضات الحرارة ومضادات الالتھاب اللانوعیة وغیرھا.

ويستمر العلاج بھذا الاسلوب لعدة أسابیع تراقب خلالھا زوال الأعراض السريرية وتوقف خروج القیح وسلبیة الزرع مما يؤكد القضاء على حالة التقیح . كذلك عودة سماع الأصوات التنفسیة على كامل جدار الصدر والتأكد من انتشار الرئة من خلال صورة الأشعة علیه وعندما يسحب المفجر وتنتھي المعالجة بشفاء معظم الحالات بالشكل المحافظ .

إن بقاء التصاقات جانبیة شديدة حاصرة للرئة أو جوف جنبي مختف أو وجود خراج في النسیج الرئوي أصلا بسبب الخراج أو ذات الرئة أو التاوسع القصبي كل ذلك يوجب التدخلالجراحي الذي يمكن أن يقتصر على تقشیر الرئة باستئصال ورقتي الجنب الحشوية والجدارية أو تقشییر رئة مع استئصال الجزاالمصاب منھا .

وعلي الرغم من كون ھذا النوع من العملیات واسعا فإن النتائج رائعة حیث تحتفظ الرئة بعدھا بجزء كبیر من وظیفتھا عكس الحال في عملیات تصنیع الصدر التي كانت منتشرة سابقا بشكل واسع وأصبحت الأن نادره جدا وذات قیمة تاريخیة نظرا لكونھا مشوھة ومسببه لعجز وظیفي شديد , حیث يتم استئصال جزء كبیر من القفس الصدري بما فیه من ضلوع للتقلیل من حجحم الفراغ داخل الصر وبالتالى العمل على ضموره مع الوقت.